職域接種申込フォーム

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接種希望者情報入力
※接種希望の方の氏名・続柄を必ずご記入ください。
例:1988年10月1日
性別
入力例:foo@example.com
職域接種利用券送付先
入力例:0312345678
入力例:1234567
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本フォームで予約が確定するものではありません。予約が確定しましたら利用券と案内をお送りします。 またご希望の日時に添えない場合、当方よりお電話します。
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ご記入いただきました個人情報は、個人情報保護に関する方針に基づいて厳重に管理いたします。必ず事前に「個人情報保護方針」をご確認され、ご同意をお願いいたします。